追加：第 1 节，45 岁以上的胃癌、食管癌高风险人群做胃镜筛查

2026-10-14 起草。条号写成「47」占位，落进 book/ 时按实际条号改。

四问：① 读者会碰上：45 岁以上的人很多都落在官方的高风险定义里，抽烟、重度饮酒、吃得咸就算一条；② 读者普遍不清楚自己算不算高风险、该不该查、隔多久查，体检套餐又常拿胃镜加项；③ 动作是新的：第 23 条只管查幽门螺杆菌和根除，不管内镜；第 6 节第 7、18 条只说别买套餐和肿瘤标志物；④ 有国家卫健委的正式方案和同行评审的研究。

和第 23 条（查幽门螺杆菌，阳性就根除）的分工：幽门螺杆菌阳性在 2024 年方案里本身就是胃癌高风险的一条，方案的「早诊早治原则」写着「Hp感染者应进行Hp根除治疗」。所以 45 岁以上阳性的两样都做，条目备注写明根除不代替胃镜。

1. 国家卫健委 2024 年方案（高风险定义、年龄、间隔、不推荐的方法）

  • 通知原页：https://www.nhc.gov.cn/wjw/c100378/202406/7008ffe1c77d4457ac73361be75760c7.shtml，无头 Chrome 取得，页面写着「国卫办医急函〔 2024〕200号」，附件正文不在页面里。
  • 附件全文从广东省疾病预防控制中心的转载页逐字核对：https://cdcp.gd.gov.cn/jkjy/jkzt/mxfcrxjbfz/content/mpost_4444507.html（curl 直取）。宁夏卫健委转载页 https://wsjkw.nx.gov.cn/zfxxgk_279/fdzdgknr/gjgkzd/202406/t20240622_4572621.html 文字一致，落款「国家卫生健康委办公厅2024年6月6日」。
  • 食管癌原文：「二、高风险人群 年龄≥45岁，且符合以下任意一项者： （一）居住于食管癌高发地区（以县级行政区为单位界定，以2000年中国人口结构为标准的年龄标化发病率>15/10万）。 （二）父母、子女以及兄弟姐妹等一级亲属中有食管癌病史。 （三）热烫饮食、高盐饮食、腌制食品、吸烟、重度饮酒等不良饮食习惯和生活方式。 （四）患有慢性食管炎、巴雷特（Barrett）食管、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄等疾病。 （五）有食管的癌前病变诊疗史。」
  • 食管癌原文：「食管癌高风险人群，无上消化道癌病史，年龄一般在45~74岁之间，无内镜检查禁忌证，能配合内镜检查。」「不能耐受常规内镜检查者可进行麻醉/镇静内镜或经鼻超细内镜检查。」「不推荐使用以下方法进行食管癌筛查：传统球囊拉网细胞学检查、生物标志物检测、上消化道钡餐造影、PET检查等。」「食管癌高风险人群原则上每5年进行1次内镜检查」
  • 胃癌原文：「二、高风险人群 年龄≥45岁，且符合以下任意一项者： （一）居住于胃癌高发地区（以县级行政区为单位界定，以2000年中国人口结构为标准的年龄标化发病率>20/10万）。 （二）父母、子女以及兄弟姐妹等一级亲属中有胃癌病史。 （三）尿素呼气试验（urea breath test，UBT）、血清Hp抗体、粪便Hp抗原检测任一阳性。 （四）吸烟、重度饮酒、高盐饮食、腌制食品等不良生活方式和饮食习惯。 （五）患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病。」
  • 胃癌原文：「胃癌筛查推荐内镜学检查，首选普通白光内镜检查」「不建议将血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测、血清胃泌素-17（gastrin-17，G-17）检测或血清胃癌相关抗原MG7等检测单独用于胃癌筛查，也不推荐使用以下方法进行胃癌筛查：其他生物标志物检测、上消化道钡餐造影、PET检查等。」「胃癌高风险人群原则上每5年进行1次内镜检查，有下列病变者建议缩短筛查间隔： 1.局限于胃窦或胃体的萎缩性胃炎或肠上皮化生患者，每3年进行1次内镜检查。萎缩累及胃底或全胃，每年进行1次内镜检查。 2.低级别上皮内瘤变每年进行1次内镜检查。高级别上皮内瘤变每3~6个月进行1次内镜检查。」
  • 条目里「巴雷特食管、反流性食管炎」取自食管癌第（四）项，「萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉」取自胃癌第（五）项，「爱吃烫的」取自食管癌第（三）项「热烫饮食」。「幽门螺杆菌只算胃癌」：食管癌那五项里没有它。

2. 中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）

  • 题录：赫捷等, 中国肿瘤 2022, 31(7):488-527，DOI 10.11735/j.issn.1004-0242.2022.07.A002。期刊摘要页 http://www.chinaoncology.cn/zgzl8/ch/reader/view_abstract.aspx?file_no=A202207002 可直取，页面写着「中国肿瘤,2022,31(7):488-527」。同文刊于中华肿瘤杂志 2022, 44(7):634-666，DOI 10.3760/cma.j.cn112152-20220617-00430（PMID 35880331），yiigle 上只能试读引言。
  • 全文 PDF：期刊站的 create_pdf 链接被反爬脚本挡住（只返回 58 字节的跳转脚本）。核对用的是西安某高校图书馆挂的同刊 PDF（https://xadxyylib.yuntsg.com/ueditor/jsp/upload/file/20240322/1711078775085018895.pdf，页眉「中国肿瘤2022 年第31 卷第7 期」，40 页），pdftotext 缺中文 CMap，改用 pymupdf 抽字。来源栏只写期刊 DOI，不写这个图书馆链接。
  • 临床问题 13 原文：「A 推荐胃癌高风险人群接受胃癌筛查 （强推荐，证据分级：极低） B 不建议胃癌非高风险人群接受胃癌筛查 （强推荐，证据分级：极低）」。条目「2022 年的国家指南明确不建议高风险以外的人做胃癌筛查」按这句。
  • 临床问题 7 原文（害处）：「胃癌筛查的潜在危害主要有过度诊断、假阳性、假阴性以及筛查相关并发症和感染」；「内镜检查可能会导致出血、穿孔，还可能导致心肺事件及吸入性肺炎」；「此外内镜检查还可能导致感染，相关报道有乙肝病毒感染和Hp感染」；「过度诊断是指个体通过参加筛查被诊断为癌症，但如果个体未进行筛查，则终生不会发现这些癌症」；「胃癌常规筛查的危害没有得到很好地量化或报告」。最后一句是条目没写并发症发生率的原因。
  • 临床问题 9、10 与 2024 年方案一致（45 岁、高发区、Hp、癌前疾病、一级亲属、高盐腌制吸烟重度饮酒；「推荐高风险人群胃癌筛查起始年龄为45 岁，至75 岁或预期寿命<5 年时终止筛查」），条目以 2024 年方案为准，没另引。
  • 食管癌那份 2022 年指南（中华肿瘤杂志 44(6):491-522，DOI 10.3760/cma.j.cn112152-20220517-00348）全文没取到：yiigle 只给试读，搜到的两份医院挂的 PDF 一份 502、一份 404。它的推荐已被 2024 年方案吸收，条目不引它。

3. 中国 6 个高发地区的上消化道癌胃镜筛查队列

  • 题录：Chen R 等 (2021). Gut 70(2):251-260. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2019-320200（PMID 32241902），摘要经 Europe PMC 取得。
  • 摘要原文：「This multicentre population-based cohort study was conducted in six areas in China from 2005 to 2015. All permanent residents aged 40 to 69 years were identified as target subjects.」
  • 摘要原文：「Our cohort analysis included 637 500 people: 299 483 in the control group and 338 017 in the invited to screening group, 113 340 (33.53%) of whom were screened eventually. Compared with subjects in the control group, upper gastrointestinal cancer incidence and mortality decreased by 23% (relative risk (RR)=0.77, 95% CI 0.74 to 0.81) and 57% (RR=0.43, 95% CI 0.40 to 0.47) in the screened group, respectively, and by 14% (RR=0.86, 95% CI 0.84 to 0.89) and 31% (RR=0.69, 95% CI 0.66 to 0.72) in the invited group, respectively.」
  • 「one-time endoscopic screening programme」见标题和结论，条目写「做过一次胃镜」。对照组是没被邀请的人（「Target subjects who were not invited to the screening were assigned to the control group」）。

4. 食管癌高发村的社区分配研究

  • 题录：Wei WQ 等 (2015). J Clin Oncol 33(17):1951-1957. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.58.0423（PMID 25940715）。
  • 摘要原文：「Fourteen villages were selected as the intervention communities. Ten villages not geographically adjacent to intervention villages were selected for comparison.」「A reduction in cumulative mortality in the intervention group versus the control group was apparent (3.35% v 5.05%, respectively; P < .001). Furthermore, the intervention group had a significantly lower cumulative incidence of ESCC versus the control group (4.17% v 5.92%, respectively; P < .001).」「during the 10-year follow-up」
  • 村是「selected」不是随机分的，条目写「没有随机分组」。摘要没写县名，条目不写磁县。

5. 韩国国家胃癌筛查项目

  • 题录：Jun JK 等 (2017). Gastroenterology 152(6):1319-1328.e7. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.01.029（PMID 28147224）。
  • 摘要原文：「According to screening modality, the ORs of death from gastric cancer were 0.53 (95% CI, 0.51-0.56) for upper endoscopy and 0.98 (95% CI, 0.95-1.01) for UGI series. As the number of endoscopic screening tests performed per subject increased, the ORs of death from gastric cancer decreased: 0.60 (95% CI, 0.57-0.63), 0.32 (95% CI, 0.28-0.37), and 0.19 (95% CI, 0.14-0.26) for once, twice, and 3 or more times, respectively.」UGI series 即钡餐造影。设计是巢式病例对照（「We performed a nested case-control study」）。

6. 亚洲胃镜筛查荟萃

  • 题录：Zhang X 等 (2018). Gastroenterology 155(2):347-354.e9. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.04.026（PMID 29723507）。
  • 摘要原文：「Our final analysis included 6 cohort studies and 4 nested case-control studies comprising 342,013 individuals, all from Asia. The combined result (RR, 0.60; 95% CI, 0.49-0.73) indicated that endoscopic screening was associated with a 40% RR reduction in gastric cancer mortality. We did not observe an association between endoscopic screening and incidence (RR, 1.14; 95% CI, 0.93-1.40).」

7. 反方一：食管癌胃镜筛查的随机试验（ESECC）

  • 题录：Liu M 等 (2024). J Clin Oncol 42(14):1655-1664. https://doi.org/10.1200/JCO.23.01284（PMID 38457759）。
  • 摘要原文：「we conducted a community-based cluster randomized controlled trial involving permanent residents age 45-69 years in a high-risk region for ESCC in northern China. A total of 668 targeted villages were randomly assigned in a 1:1 ratio」
  • 摘要原文：「A total of 33,847 participants were included in the analysis: 17,104 in the screening group, 15,165 (88.7%) of whom underwent screening, and 16,743 in the control group.」
  • 摘要原文：「Compared with the control group, the incidence and mortality of the screening group reduced by 19% (adjusted hazard ratio [aHR], 0.81 [95% CI, 0.60 to 1.09]) and 18% (aHR, 0.82 [95% CI, 0.53 to 1.26]), respectively, in the intention-to-treat analysis; and by 22% (aHR, 0.78 [95% CI, 0.56 to 1.10]) and 21% (aHR, 0.79 [95% CI, 0.49 to 1.30]), respectively, in the per-protocol analysis.」结论原文：「chromoendoscopic screening induces modest reductions in EC incidence and mortality」。
  • 条目只写意向治疗（按分组算）那组数，按实际做了的那组 0.79 也不显著，没另写。

8. 反方二：校正自我选择偏差后的荟萃

  • 题录：Hibino M, Hamashima C, Iwata M, Terasawa T (2023). Lancet Reg Health West Pac 35:100741. https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.2023.100741（PMID 37424675）。
  • 摘要原文：「Bayesian three-level hierarchical random-effects meta-analysis synthesized data corrected for self-selection bias on the relative risk (RR) for per-protocol (PP) and intention-to-screen (ITS) effects.」
  • 摘要原文：「For the PP effect, the average risk reduction was significant for endoscopy (RR 0.52; 95% credible interval: 0.39-0.79) but nonsignificant for radiography (0.80; 0.60-1.06). The ITS effect was not significant for both radiography (0.98; 0.86-1.09) and endoscopy (0.94; 0.71-1.28).」
  • 偏倚风险原文：「seven studies in which a screening program was newly introduced (median attendance rate, 31%; at moderate-to-critical risk of bias), and seven cohort and eight case-control studies with ongoing screening programs (median attendance rate, 21%; all at critical risk of bias)」。条目备注写「中等到严重」，对应 moderate-to-critical。
  • 结论原文：「In limited-quality observational evidence from high-prevalence regions, screening reduced gastric cancer mortality; however, the effects diminished at a program level.」
  • 「credible interval」是贝叶斯的可信区间，条目写「可信范围」，没写 95% CI。

证据等级与收益量级

  • 证据等级 A，标争议：有大型队列（63.75 万人）、两篇荟萃和一项随机试验，都给出具体数字；争议在于降幅大的全是观察性研究，唯一的随机试验（只管食管癌）和校正偏差后的项目层面效果都不显著。
  • 收益量级定「中」，凭判断：按死亡率口径的阈值，观察性研究的降幅（31% 到 57%）落「大」，随机试验的 18% 落「中」而且不显著，Hibino 的项目层面效果 6% 不显著落「小」。取中间，理由是大的那一档全部来自自愿去查的人，书里第 19 条（结直肠癌筛查）也是按随机试验那档定「中」。
  • 成本标签：钱=少（几百元，作者估计，没有官方价格来源）；时间=中（一次性半天）；毅力=否；人群=35岁（45 岁起，按规范「40 到 50 岁起的写 35岁」）。

查过没写的

  • 胃镜并发症、麻醉意外的具体发生率：2022 年指南自己写着「胃癌常规筛查的危害没有得到很好地量化或报告」，没有找到能逐字核对的国内数字，条目只列种类。
  • 过度诊断比例：Hamashima 2017（World J Gastrointest Endosc 9(2):55-60，https://doi.org/10.4253/wjge.v9.i2.55）摘要只说「The most serious harm of endoscopic screening is overdiagnosis」，没有数字，没进来源栏。
  • 高发地区有没有免费筛查：《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》（https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202311/content_6915380.htm）只写「在癌症高发地区和高风险人群中持续开展组织性筛查」，没说免费，条目不写「免费」，只让读者问当地疾控中心或县医院。
  • 胃镜价格：没有全国统一的官方价格，按全书惯例写作者估计。